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2023年度职工医保待遇大幅提高
  2023-01-16

  编者按:建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家和省统一部署和要求。2023年1月1日起,门诊共济保障政策在全省正式实施。许多参保职工对个人账户如何划入、门诊统筹报销和住院待遇不太了解,我们收集了参保群众普遍关注的职工医保热点问题,一一为大家解答。
  1、我是扬中市职工医保参保职工,今年1月1日医保卡上为什么没有打钱?
  根据国家和省关于改进个人账户计入办法相关要求,2023年1月1日起,在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%每月计入,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。我市在职参保人员自2023年1月1日起,由原先的每年1月1日一次性全年预打卡调整为每月打卡。计入标准:每月按照本人参保缴费基数的2%计入个人账户。在职人员和选择代扣代缴的自由职业参保人员在每月缴纳的医疗保险费用到账后自动按月划账,一般会在当月20号以后。选择每月手动缴费的自由职业参保人员,一般会在缴费成功后2-3个工作日内到账。退休人员的划账基数与2022年度相同,按缴费基数的5%每月划账,2023年1月10日左右划拨1月份个人账户,2月份起将在每月医保结算期间(7-10日)按月划拨个人账户。
  2、在职人员个人账户划入比例减少,少了的钱去哪了?
  个人账户划入比例减少了,相应增加统筹基金。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。2023年起,同步调整职工住院待遇、提升门诊特殊病保障水平。
  3、历年个人账户余额是否会被冻结?
  历年个人账户余额不会冻结,也不会被划转,如果去世后个账有余额可到医保服务窗口提现。
  4、职工医保卡上没钱的时候,怎么在医院看病?
  2023年新政策实施后,医保卡上没有余额时,也不用担心,还是可以在医院门诊就诊,并享受门诊统筹待遇。年度起付线为政策范围内费用在职人员800元,退休人员500元,而且起付线是全年累计,也就是只要满了起付线,年度内后续合规费用都可以享受门诊统筹待遇!同时如果个人账户有余额的话,起付线这部分,也可以用个人账户进行抵扣!也就是说,从今年开始,职工保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用,医保基金支付顺序从原来的先用完个人账户资金,再达到“起付线”后,才能使用统筹基金“三段式”调整为:达到“起付线”后,就能使用统筹基金“两段式”,在职人员的门急诊统筹起付标准由2000元降至800元,退休人员的门急诊统筹起付标准由1200元降至500元,大幅降低了统筹基金使用门槛。新政对退休人员医保待遇也给予了倾斜,每年政策范围内医疗费用最高可享受10000元!超过限额的进入职工大病保险报销。
  2023年镇江范围内门急诊统筹待遇
  人员类别 在职人员 退休人员
  起付标准 800元 500元报销比例三级医疗机构
  统筹基金支付60%个人支付40%
  统筹基金支付65%个人支付35%
  二级医疗机构
  统筹基金支付75%个人支付25%
  统筹基金支付80%个人支付20%
  其他一级医疗
  机构均为统筹基金支付80%,个人支付20%
  基层医疗机构均为统筹基金支付90%,个人支付10%年度基金支付费用限额 1万元 1万元超限额以上的大病报
  销
  年度内由个人支付的符合规定的医疗费用在6000元—60000元内的,大病保险基金支付60%;累计超过60000元的,大病保险基金支付70%。
  5、改革后职工保险门诊特殊病待遇是如何调整的?
  2023年新政策实施后,职工保险恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核8类患者,发生的相应治疗费用纳入门诊特殊病保障范围。门诊统筹起付线为政策范围内费用在职人员800元,退休500元,而且也是全年累计,只要年度内达到起付线后,后续合规费用由统筹基金支付90%。参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗,超起付标准的门特医疗费用,由统筹基金支付。参保人员治疗国家规定的甲类传染病,严重精神障碍的门特医疗费用,由统筹基金支付。门特和住院共用年度费用限额,每年政策范围内医疗费用最高可享受50万元。超过限额以上的部分进入职工大病保险报销。
  6、可以举个门诊统筹如何计算的例子吗?
  例1:退休职工老王医保卡上个人账户余额为1000元,今年1月2日第一次就医,在市人民医院发生政策范围内医疗费用1000元。
  今年新政策,政策范围内医疗费用1000元,其中500元计入门诊统筹起付线,剩余500元按照80%比例由门诊统筹基金进行支付,也就是 1000元医疗费用,统筹基金支付500*80%=400元,老王个人承担500(起付线)+(1000-500)*20%=600元,老王个人承担的600元可全部由个人账户金额支付,即老王本次就医个人无需支付现金,个人账户还剩400元。
  往年老政策,同样的就诊金额,如果在去年,发生的医疗费用1000元将全部由个人账户进行支付,即老王就医后,个人账户还剩0元。
  例2:还是刚才的老王,第二天,1月3号,老王去镇江第一人民医院看系统性红斑狼疮,发生乙类药品费用1000元,该药品需个人先行自理10%。
  今年新政策,1000元乙类药品费用,个人先行自理费用1000*10%=100元,剩余的费用由门诊统筹基金按90%的比例结付,即统筹基金支付1000×90%×90%=810元,个人自付费用100+1000×90%×10%=190元全部由个人账户支出。老王此次购药无需现金支付,个人账户余额还剩400-190=210元。
  往年老政策,同样的药品费用,如果在去年,因老王1月2日已在市人民医院将个人账户金额用完,发生的药品费1000元需全部个人现金支付。
  7、改革后参保人员住院费用如何结算?
  住院统筹采用“两段式”保障模式,即自付段和共付段。年度内发生的住院基本医疗费用,直接进入住院自付段,由个人自付;超出住院自付段标准以上费用,由统筹基金和个人按比例共同支付。住院自付段和共付段都可由个人账户资金抵扣个人自付部分。
  8、改革后职工住院待遇有什么变化?
  在职人员首次住院统筹起付标准,按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构,由原来的1600元、1200元、800元分别降至1200元、800元及400元。年度内第二次住院的,统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%;第三次住院起,免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。2023年镇江范围内住院待遇
  定点医疗机构级别医疗费用 基层和一级 二级 三级首次住院起付 400元 800元 1200元第二次住院起
  付200元 400元 600元超过起付标准
  以上在职人员,统筹支付85%,个人支付15%退休人员,统筹支付90%,个人支付10%基金支付费用
  限额50万元退休人员住院起付标准均为以上起付标准的50%
  例:在职参保人员老李,49岁,2021年缴费基数51000元,按新政策,个人账户按2%划入为1020元,往年账户无结余。因为病情需要,12月20日在市区某二级医疗机构住院就诊,共发生住院费用12000元。
  原来的医保报销政策:
  (1)当年账户报销2040元(原账户划入为4%);
  (2)首次(二级)住院统筹起付标准为1200元,需要个人现金自付;
  (3)医保原报销流程为:总费用12000元-个人账户2040元-自付段1200元=8760元,再按在职85%报销,8760元×85%=7446元,个人现金自付8760×15%=1314元;
  原政策,老李医保报销费用为2040元+7446元=9486元,个人现金自付1200元+1314元=2514元;
  现在的医保报销政策:
  (1)直接进入住院自付段,个人账户仅抵扣个人自付;
  (2)住院自付段下降为800元,可用个人账户抵扣;
  (3)医保现报销流程为:总费用12000元-自付段800元(用个人账户抵扣)=11200元,再按在职85%报销,11200×85%=9520元,个人现金自付11200×15%=1680元(用个人账户剩余的220元抵扣部分),老李只需再现金自付1460元(为计算方便,预设账户余额为参保人全年账户余额);
  新政策,老李医保报销费用为800元+9520元+220元=10540元;个人只要现金自付1460元。
  综合以上计算对比:新政策医保可多报销1054元,个人也少现金自付了1054元。
  如果是退休人员住院,当年账户高于在职人员;住院起付标准仅为400元,大大低于在职人员标准,个人负担更轻。
  9、改革后新政策对缴费年限与待遇享受有什么新的规定吗?
  为保障新参保人员政策待遇的公平性,原缴费年限不足5年的基金支付最高限额规定不再执行。按照省文件规定,进一步完善首次以灵活就业人员身份参加职工医保的待遇等待期 (由原来的3个月改为2个月)。参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限,每增加一年,医保退休后的职工大病保险基金支付比例提高1个百分点,最高不超过5个百分点。
  若您还有相关政策的疑问,欢迎拨打12393热线或0511-88325314。
  祝全市参保人兔年吉祥,幸福安康!
  
  
  
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