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| 数据多跑腿 患者少跑腿 |
| “意外伤害联网结算”成就群众“小欢喜” |
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冷新星 2019-09-11 |
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本报讯 日前，新坝镇五一村村民顾某抑制不住内心的“小欢喜”：之前他不慎跌倒致股骨干骨折，住院期间发生费用总额为44253.99元，结果医保一下报销了21722.24元。“原以为报销医药费要跑好多腿，结果只来了一趟就办成了事！”
与顾某的一站式办理结算不同，传统的意外伤害住院结算运行模式较慢，参保者首先要在医院现金全额结算后到医保中心窗口填写申请表，经第三方保险公司人员核查，符合报销范围的医疗费用再通知经办窗口结报支付，整个流程至少需要7个工作日。这种纯人工操作方式，存在参保者需要往返多次、垫付全额费用等诸多不便。
群众呼声成为市医疗保障局工作的“风向标”。该局通过实施“跑起来专项行动”，依托医保团队头脑风暴、流程再造、软硬件升级，拿出了“特药申请不出岛便民服务措施、慢性病门诊管理到基层、促进分级诊疗建设、合理利用医保资金”等一篮子解决方案。这次“意外伤害联网结算”就是该局“跑起来”的项目之一。
据悉，近年来，该局经办窗口每年意外伤害结算的费用达2000多人次，基金支出达1600多万元。今年4月份，该局积极会同保险公司、市人民医院，讨论部署意外伤害住院费用联网结算的技术、流程、操作等相关事项，采用由定点医院和第三方保险公司联合现场办公，开启“一窗受理、一站通办”新模式。4月份到现在，意外伤害联网结算175人次，医保基金支付约134万元。
目前由于经办人数和条件的限制，意外伤害联网结算仅限市人民医院。一些原因较复杂和其他医保定点医院发生的住院费用继续采用线下手工操作方式。市医保局在改革试点的过程中，还采用灵活多样的配套措施。
市民赵某，今年7月7日因意外伤害致股骨粗隆间骨折在镇江江滨医院住院，由于我市参保职工在该院治疗的意外伤害住院费用暂未实行联网结算，故入院时医院要求他交10万元押金。于是患者家属通过拨打电话的方式向市医保局稽查科咨询能否出院时联网结算。该局考虑患者家庭经济困难，立即与医院联系了解当事人受伤治疗信息，经核查符合报销条件，随后经办科室出具相关证明给院方，让赵某出院时享受直接联网结算。结账后赵某算了一笔账，住院期间共发生费用90201.65元，剔除医保支付的61585.49元，自己仅花费28616.16元，解决了他近70%的医疗费用，大大减轻垫资的压力。
（冷新星）
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