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| 多点发力 人机联动 |
| 医保监管时刻守护群众“看病钱” |
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匡雪莲 2023-12-03 |
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本报讯 医保基金是群众的“看病钱”和关键时刻的“保命钱”，如何牢牢守住医保基金的安全线？日前，记者从市医保局获悉，今年来，市医保局在基金监管工作上多点发力，持续加大监管力度，让定点医药机构“进销存”透明化，违法违规“小动作”无处藏。
据了解，目前我市签订医保服务协议的定点医药机构共有160家，医保基金监管涉及点多、面广、战线长，日常监管结合飞行检查、联合专项整治是做好监管工作的主要方式。其中，飞行检查和联合专项整治突出 “措手不及”和“合作发力”，是监管“利刃”。
“今年8月份，我们就联合卫生健康部门，面向全市定点非公立医疗机构，开展了联合检查，顺利追回违规基金支出13万余元。”市医保局稽查科科长朱丹告诉记者，检查期间，通过现场查看相关台账资料、现场询问、调取相关信息等方式直观了解被监管对象的真实情况，而与卫健、市场监管、公安等职能部门的联合执法，则发挥了效能叠加优势，能有效提高联合监管工作的针对性和实效性，对定点医药机构存在的问题进行更深层次剖析，促进持续改进。
事实上，随着科技发展，违法违规使用医保基金、骗取医保基金的手段、形式也在不断升级，如联合第三方机构骗保、临时挂靠申领生育津贴、虚假住院等，此时智能监管系统的参与则为医保基金监管工作提供了强大助力。依托全国统一医保信息平台，运用医保后台大数据筛查等信息化途径，能够提前筛查出一些现场难以查实的问题，并进行梳理归类，此后深入临床一线，查看仪器设备、患者就诊记录、收费项目清单等，层层抽丝剥茧为解决问题提供了明确方向和强大依据，有效解决了人工核查无法触及、难以发现的“死角区”，让监管工作更高效、更“高清”。
当然，医保基金事关大众利益，仅靠被动监管并不足以发现所有问题，被监管对象自查自纠和参保群众正确使用医保基金的意识同样重要。市医保局通过组建宣传小分队，采取“线上+线下”的方式，全方位、多角度、多层次开展宣传工作，让医保基金安全意识飞入 “寻常百姓家”，融入定点医药机构日常工作中，营造了维护医保基金安全社会共管共治的浓厚氛围。
今年以来，我市先后开展“解剖科室小麻雀、基金监管零容忍”、医疗保障基金安全“百日行动”等专项行动，借助智能监管平台，完成了对2023年医保结算数据筛查分析，从中发现异常线索15条，经查问题多集中在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、进销存不符等方面，通过持续监管，截至目前已追回63.38万元。 （匡雪莲）
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