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扬中市打击欺诈骗取医疗保障基金
专项行动实施方案（摘选）
　　2018-11-12

　　
　　
　　 一、工作目标 以定点医药机构和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，全面筛查医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，进一步加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。 二、范围和内容 （一）检查医疗机构。定点医疗机构自查率100%，医保经办机构组织抽查不少于10家，涵盖不同等级、类别、所有制形式的医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段骗取、套取医保基金的行为，包括： 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。 （二）检查定点零售药店。定点零售药店自查率100%，医保经办机构组织抽查不少于10家，重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及串换药品、物品等套取医保基金的行为。 （三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括： 1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来单次住院医疗费用超过5万元的票据全面复查，对5万元以下的票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。 2.复查高额门诊费用的真实性。重点复查2017年以来年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。 三、工作安排 （一）部署启动阶段（10月下旬） 制定专项行动具体工作方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，组织实施专项行动。 （二）检查阶段（11月） 定点医药机构按照全市专项行动要求，组织开展自查。医保经办机构对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。 （三）整顿处理和检查验收阶段（12月上旬） 对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理，包括约谈、行政处罚、移送公安机关或纪委监察委处理等。 （四）总结报告阶段（12月中旬） 梳理各种违法违规实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报。认真总结专项行动中好的做法和工作成效，提出加强医保基金监管的建议。 专 项 行 动 举 报 电 话 ：0511-85109582，欢迎社会各界和广大人民群众积极参与支持。
　　
　　
　　
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