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法院专刊 |
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2016年以来，我市在镇江市的统一部署下，在全市开展了医保反欺诈“亮剑”行动。两年来，我们开展了一系列基金支出管控工作，医保秩序得到有效规范和整顿。为巩固这一成果，对医保欺诈形成持续、高压震慑，3月26日下午，我市召开医保反欺诈“亮剑”行动推进会，部署下阶段工作任务。
政策形势“零容忍”
2014年，新刑法司法解释中明确规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、生育等社会保险金，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。同年，省两院公布我省执行诈骗公私财物 “数额较大”、的标准为6000元，诈骗社会保险款物数额接近“数额较大”的标准应当以诈骗罪定罪处罚。经与我市有关部门确认，接近“数额较大”一般确定为8折，为4800元。也就是说，诈骗医保基金达到4800元，就可立案侦查。一旦查实，即要承担刑法所规定的“处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金”的刑事责任。
人社部下发的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，要求强化医保基金监管，加大对医保违规违法行为的查处打击力度。我市所查获的一例假发票报销案件，涉案金额达30多万，目前已移交司法部门作进一步处理。
监管查处“不手软”
2016年以来，镇江市区查处重点医保欺诈案件9起，涉及案金额约1216.8万元，经法院判决2起，法院在审阶段1起，检察院审查起诉阶段3起，开展侦查2起，共抓获询问犯罪嫌疑人36人，刑拘5人，逮捕13人，取保候审11人。另外，丹阳3起，抓获涉案人员5人，逮捕4人，取保候审1人；扬中1起，抓获涉案人员1人，取保候审1人。在本次推进会上，对冒名就诊、药品促销、留存参保人员社保卡等6起套取、骗取医保基金的案件进行了通报。
当前，我市部分定点医疗机构存在降低标准入院、收费混乱、过度检查、过度用药等不规范问题，部分零售药店存在未按定点服务协议履行承诺、串换药品、留存社保卡、冒名刷卡、药品销售结构不合理、中医坐堂管理混乱等问题，这些行为违规使用了医保基金，扰乱了就诊购药秩序，侵害了广大参保群众的合法权益。
部门联动“同发力”
各镇区要做好扩面工作，确保参保人员信息梳理“村(社区)不漏组、组不漏户、户不漏人”，建立一套完善的参保人员信息库，精准提醒未保或断保人员及时参保，力争做到“全民参保”；要做好控费引导工作，让参保群众树立合理的费用报销预期，树立合理的控费意识；要做好医保政策法规普及工作，让所有老百姓知晓诈取医保基金不光侵害了他人权益，更是一种违法行为，“唐僧肉”吃不得，“救命钱”套不得。
各定点医药机构要强化责任意识、制度意识、控费意识，努力做好做优医保服务工作，提升服务水平，正确处理好“医、患、保”三者关系，合理使用医保基金。卫计部门要强化医风医德建设，规范医疗行为，发挥行业监督和自律作用。
医保经办机构要推广运用信息化监管手段，发挥线上线下智能监管作用；要引导规范全市“三合理一合规”就诊环境，正常对医保服务医师开展诚信评分工作；要对定点药店实行分类管理，联合物价、药监等部门开展星级评比；要完善医保支付方式，实行总量控制和新技术、按病种等复合式费用结算方式有机结合；要上下联动，形成合力，共同创造“精细管理基金、高效使用基金”的氛围，不断满足人们追求美好生活的愿望。
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