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医保反欺诈“亮剑”行动系列报道
出借和冒用社保卡,后果很严重!
  2018-05-16
  3月份,市医保中心通报了6起医保违规案件,其中2起冒名就医,案情如下:
   案件1:2017年12月,某患者用其子的社保卡在某社区卫生室输液和配药,使用医保基金213.38元。医保中心依据与医疗机构的协议,追回按违规率计算的一个月违规费用5800余元,并记责任医生诚信扣分3分。
   案件2:2018年1月,患者姚某某使用其兄的社保卡到某镇医院先后进行门诊检查、治疗和住院手术治疗,使用医保基金2605.66元。姚某某因主动退出冒名就医费用被免予行政处罚。医保中心依据协议追回冒名就医费用和违约金1.04万元,相关责任医生被记诚信扣分3分。
   医保基金是公共资源不得私自侵占,即使个人账户也仅限用于本人就医购药。将社保卡借给他人使用或冒用他人社保卡就医,均属违法违规行为,不仅会给自己也会给医院和医生带来法律、经济、就医安全等风险。
   风险一:骗保需承担法律责任
   《社会保险法释义》将冒名就医列为骗保的情形之一。2014年4月,全国人大常委会对《刑法》第二百六十六条作出解释,对骗保按诈骗公私财物罪追究刑事责任。按我省司法机关确定的诈骗罪金额标准,骗保6000元以上的案件医保部门必须向司法机关移送。近几年全国很多地区判了多起医保骗保案,如浙江诸暨一名患高血压的老太太,让自己的女儿拿着丈夫的社保卡去配药,2011年到2015年一共报销药费1万多元,事发后母女二人均被法院以诈骗罪判刑并处罚金。
   风险二:会影响就医购药
   社保卡能反映参保人的身份和诊疗信息,如果冒用他人身份去看病,会影响医生的诊断和治疗。社保卡借给他人使用后,会留有他人的购药诊疗记录,医保智能监控系统也会将他人的购药量计入社保卡所有人的购药总量中。一旦超剂量购药,系统将会提示并预警。
  风险三:会影响医保之外的其他待遇
   湖北的黄先生去年向保险公司投保一重大疾病险,当年10月被查出患甲状腺癌。在办理理赔时,保险公司查到黄先生的社保卡2012年-2014年间有多次肺炎、支气管炎住院记录,认为黄先生隐瞒病史而拒赔。黄先生称他本人2012年-2014年间没有住过院,但曾将社保卡借给亲戚用过。
   随着社保卡“一卡通”功能相继开发,他人的就医记录对社保卡所有人其他待遇的影响也将会越来越多。
   风险四:会留下不诚信就医记录
   国外普遍将医保就医行为纳入个人诚信评价体系,国内深圳等地也已开展这项工作,并将逐步在全国推广实施。不诚信就医记录将会对冒名就医人的工作和生活产生重大不利影响。
   我市已基本实现人人享有医疗保障,参保人应持本人的社保卡就医购药。医保反欺诈亮剑行动已常态化,就医行为监管和反骗保的力度会不断加大。广大市民切勿冒名就医、骗取医保基金,否则后果会很严重!
 
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