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编者按：2019年10月，江苏省政府办公厅印发《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号），要求从2021年1月1日起，全省各设区市基本实现以基本制度、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”为目标的医疗保障市级统筹。为更好地让参保者了解相关政策，现以一问一答、简明扼要宣传如下：
一、为什么要大市统一医保政策？
答：国家、省、市明确要求要增强社会保险的抗风险能力，统筹协调各级资源，不断完善保障待遇，改革目前的医保层次多、政策碎片多样、抗风险能力参差不齐现状。现在实施的是大市统筹，全省统筹将是未来方向。
二、大市统一医保政策的时间？
答：目前基本医疗保险（职工、居民）基金征缴已大市统一，由镇江税务统一征收，2022年1月1日起，统一医保待遇标准。
三、大市统一医保政策后待遇有变化吗？
答：大市统筹坚持“平稳过渡、保峰填谷”的原则，职工医保待遇平稳过渡，有医保账户结余者，总体待遇略高于之前，居民医保待遇略有提高。
四、大市统一后职工医保的缴费标准是多少？
答：1、职工保险由用人单位和职工共同缴纳，费率为11%，其中，用人单位按省规定基数的9%缴纳；在职职工以省定基数的2%缴纳；灵活就业人员按省定基数的11%缴纳，退休人员暂不缴费。“大病保险金”从统筹基金中划拨，单位和个人不再另外缴纳。
2、职工补充医疗保险由在职职工和灵活就业人员按省定基数的0.5%缴纳，在职职工的费用由个人缴纳；退休人员暂不缴费。
五、职工医保最低缴费年限是多少？
答：职工医保参保人员应当连续参保缴费，参保人员达到法定退休年龄时，最低缴费年限男性不少于25年，女性不少于20年，且在本省实际缴费年限累计达10年以上（含10年）的，办理医保退休手续后不再缴费，享受退休人员基本医疗保险待遇。
六、大市统一后的个人账户如何划入？
答：个人账户由医保经办机构于每年年初一次性划入全年额度：
在职人员个人账户划入：45周岁以下的在职人员个人账户，按上年度个人实际缴费基数的3%划入；45周岁以上（含45周岁）按4%划入。
退休人员个人账户划入：以其办理医保退休手续当年12月份发放的退休费*12作为基数，按5%的比例划入账户；未享受职工基本养老保险待遇的医保退休人员，按医保退休当年平均基本养老金的60%*12作为基数，按5%的比例划入账户。
七、职工医保门急诊统筹起付标准是多少？
答：门急诊统筹起付标准是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员为 “江苏省社会保险年缴费基数下限”的5%，退休人员为 “江苏省社会保险年缴费基数下限”的3%。2022年，在职人员的门急诊统筹起付标准为2000元，退休人员的门急诊统筹起付标准为1200元。
2022年门急诊统筹待遇表
八、职工医保门急诊费用和住院费用如何报销？
答：参保人员发生门急诊医疗费用后，先由当年的个人账户支付；个人的当年账户不足支付的，由往年积存的个人账户或现金支付“门急诊统筹起付标准”的费用；累计超出“统筹起付标准”后，再按不同级别医疗机构，由统筹基金给予报销。参保人员往年积存的个人账户基金可以用于支付应由个人自付的费用，以减轻个人现金负担。
参保人员发生住院费用后，也先由当年的个人账户支付；当年的个人账户不足支付的，由往年积存的个人账户和现金支付“住院统筹起付标准”的费用；超出“统筹起付标准”的，在职人员由统筹基金报销85%；退休人员由统筹基金报销90%。往年积存的个人账户基金也可以用于支付应由个人自付的费用。
九、职工医保住院统筹起付标准是多少？
答：住院统筹起付标准是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级、一级及其他医疗机构，分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算；年度内第二次住院的，统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。
2022年住院统筹待遇表
十、职工医保大病统筹待遇有哪些？
答：参保人员人员按门诊或住院统筹待遇报销后，年度内个人现金支付的医疗费用累计超过 “省社会保险缴费基数下限”15%的（2021年为6000元），大病统筹基金再报销60%；累计超出150%的（2021年为60000元），由大病医疗统筹基金支付70%，以防止大病患者因病致贫。另外，省内部分城市也建立了大病医疗制度，但与我市政策相比，大病待遇低于我市。如周边N市、Y市、C市等市，大病起付标准都设置在2万元以上，报销比例为60%。
十一、大市统一后的职工医保门诊和住院待遇主要特点是什么？
（1）门诊待遇：大市统一后，门诊待遇和之前相比，统筹起付标准虽较之前增加了，但一、二级医疗机构统筹支付比例较之前提高了，门诊统筹最高报销比例达90%，且上不封顶，能较好地保障一些慢性病、特殊重大疾病患者较高的门诊费用，能积极引导分级诊疗。以省内N市为例：普通门诊在职人员年报销限额为2000元，退休人员年报销限额为3000元，超过限额完全由个人承担；门诊报销比例最高为75%。即使一些慢性病，最高报销费用的限额也只能达到10000元。相较而言，待遇标准都优于周边城市。
（2）住院待遇：大市统一后，住院待遇和之前以及周边城市相比，待遇水平基本一致。住院结算模式较之前相比有较大变化：参保人发生住院费用后先由当年的个人账户支付，若本人当年账户余额较多，报销待遇会高于原政策。从目前全国各地医保在住院待遇上，待遇水平基本相同。目前医保改革的主要方向在门诊共济保障上。
十二、大市统一后居民医保门诊待遇有变化吗？
答：有的。
举例：参保人员王某，50岁，因病去新坝医院就诊，共发生合规门诊费用2200元。
1、原来的医保报销政策：
（1）年度可结算费用限额为1200元，个人现金支付超限额费用1000元；
（2）统筹基金报销为（2200-1000）*50%=600元，个人现金自付（2200-1000）*50%=600元；原政策，参保人员王某医保报销费用为600元；个人现金自付1000元+600元=1600元。
2、大市统一后的医保报销政策：
（1）年度可结算费用限额为2000元，个人现金支付超限额费用200元；
（2）统筹基金报销为（2200-200）*50%=1000元，个人现金自付（2200-200）*50%=1000元；
新政策，参保人员王某医保报销费用为1000元；个人现金自付200元+1000元=1200元。
3、综合以上计算对比：新政策医保可多报销400元。
十三、大市统一后居民医保住院待遇有变化吗？
答：有的。
举例：参保人员张某，52岁，因病在扬中市人民医院（二级）住院就诊，共发生合规住院费用60000元。
1、原来的医保报销政策：（1）首次（二级）“住院统筹起付标准”为1200元，需要个人现金自付；
（2）基本统筹基金报销为10000*60%+40000*65%+（60000-1200-50000）*70%=38160元，个人现金自付10000*40%+40000*35%+（60000-1200-50000）*30%=20640元；
（3）大病统筹基金报销为 （60000-38160-15000）*60%=4104元；
参保人员张某医保报销费用为38160+4104=42264元；个人现金自付60000-42264=17736元。
2、大市统一后医保报销政策：
（1）首次（二级）“住院统筹起付标准”为1000元，需要个人现金自付；
（2）基本统筹基金报销为9000*55%+40000*65%+（60000-1000-49000）*75%=38450元，个人现金自付9000*45%+40000*35%+（60000-1000-49000）*25%=20550元；
（3）大病统筹基金报销为 （60000-38450-15000）*60%=3930元；
参保人员张某医保报销费用为38450+3930=42380元；个人现金自付60000-42380=17620元。
3、综合以上计算对比：新政策医保可多报销116元。
十四、大市统一后，我市原来的地方险种（住院保险）还保留吗？
答：不保留了。
根据省、市统一要求，大市统一后统一按照国家规定的基本医疗保险即职工医保、居民医保两个险种管理。我市原来的地方险种按“险种归并、无感过渡、鼓励转保”的原则管理，即归并为居民医保的补充保险，结算程序和待遇政策不变。
十五、地方住院险种鼓励转保具体政策是什么？
答：正常参保缴费是男≤60周岁，女≤55周岁的地方住院保险参保人，可采取保龄折算（1年住院保龄折算为半年职工医保保龄）或保费补差（按转保当年最低缴费标准与当年住院险种缴费标准的差额乘以地方险种的缴费年限）的方法转保。（具体详见“扬中医保”微信公众号《扬中市住院医疗保险过渡方案实施细则》）
十六、目前，镇江大市范围内推行的“镇江惠民保”主要有什么待遇？我们每个人是否都要参保？
答：“镇江惠民保”是由镇江市医保局指导、为镇江地区参保人量身打造的商业补充保险，具有“政府指导更惠民、医保内外保得广、没病有病都能保、老少同价保障好、个人账户轻松缴、一人可为全家保”等特点。该保险是对经基本医疗保险报销后目录内自付费用、医保目录外个人自费费用及特定高额药品费用等大额费用患者的有效补充。同时，为了拓展职工医保二级账户的使用功能，该产品可以使用二级账户基金为本人及直系亲属缴纳保费。“病魔无情、保障有情”，因此，我们建议广大市民踊跃参保！
注：1.详细政策待遇请关注“扬中医保”微信公众号，如有调整以镇江市相关文件为准。
2.友情提醒：2021年度医疗费用请于12月30日前报结；逾期将按照2022年镇江市统一医保政策结算。
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