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| 开展三大精准惠民项目 实现医保基金主动干预 |
| 市医保局：精准服务守护平安洲 |
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2021-10-18 |
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“没想到一次免费体检，竟让我发现了早期肺癌，好在及早进行了治疗，太谢谢医保局了！”今年40岁的王先生，是市医疗保障局近两年重点推进实施的“关爱肺健康绿色呼吸”早诊筛查项目的众多受益者之一，该项目也是市医保局开展的“健康扬中+医保在行动”系列活动的一个子项目。
2020年以来，市医保局结合地方和部门实际，创新提出“医保服务促健康管理”的工作理念，积极探索疾病“预防前移”和医保服务“重心下移”，深入开展了“关爱肺健康绿色呼吸”“关爱失能人群家庭病床”“关爱亚健康慢病管理”三大精准惠民项目，实现了医疗保险基金由被动支付到主动干预的转变。
“关爱肺健康”，守护市民“绿色呼吸”
2020年，市医保局通过业务系统数据分析发现，近几年我市罹患肺癌人数明显增多，虽然医保基金进行报销，但个人仍需要承担较多费用，且晚期肺癌术后效果不佳。针对这种情况，市医保局创新推出“关爱肺健康”项目，计划在两年内对目标人群全面开展免费低剂量胸部CT检查。通过早诊早治，在全社会倡导“防未病、治小病、保大病”的健康理念。据统计，该项目目标人员将达到25000人。
在项目推进过程中，依托市人民医院，明确工作流程、落实工作责任，健全工作制度，邀请上级影像专家对疑似恶性结节（病例）进行复诊，提供权威诊断。今年以来，为快速推进、普惠更多参保者，早筛工作还拓展到市中医院和新坝镇卫生院。
据统计，目前已通知22000人免费筛查，45人已经过手术治疗恢复良好，都已基本痊愈，人均产生医疗费用4.97万元，人均医保基金报销4.21万元。肺癌早筛促进了医疗资源的科学合理配置，挽救了生命和家庭，提高了医保基金使用绩效，增强了参保群众的幸福感、获得感。
“关爱失能人群”，组织团队“上门服务”
“针对我市老龄化程度高以及农村失能人群对居家养老、家庭医生预约上门服务的现实需求，尤其一些定期检查对于行动不便的老年患者来说是一个沉重的负担。”市医保中心主任冷新星介绍，市医保局推出“关爱失能人员家庭病床”项目，第一批家庭病床在新坝镇推出。
家住新坝镇的吴先生因为一场车祸成为了植物人，由于长期卧床、进食依靠鼻饲，导尿管、鼻饲管、胃管等需要定期换管。“以前都是患者出现不适症状了，家人才会找我检查，自从实施家庭病床管理后，我们定期上门对其进行检查、护理，减少了可能的风险。”新坝中心卫生院外科主任、副主任医师李阿明介绍，“家庭病床服务对我家的帮助实在是太大了，以前一直是我和女儿守在他床边照顾，现在李医生他们每周至少来我家两次，现在白天只需要老人在旁边看着，准备好一日三餐就行。”吴先生的妻子说，现在自己和女儿已经可以正常工作，减轻家里的经济负担。
家庭病床这一模式，让医院紧张的床位资源得到释放的同时，对于病人来说也可以省下大笔住院费。冷新星介绍，家庭病床按人头分级付费，根据医疗护理依赖程度，按轻、中、重度每月分别给予350元至1200元不等的医疗补助，参保人在家就能享受到专业免费的医疗服务。
据统计，我市目前累计建床318张，在建209张，医保基金累计支付30余万元，建床对象多为60岁以上、因患脑梗、中风、糖尿病等疾病而行动不便的老年人、恶性肿瘤晚期患者。
“关爱亚健康”，构筑健康“坚固防线”
在“家庭病床”工作推进过程中发现，半数以上的病人是因为糖尿病、高血压等慢性病逐步发展形成。鉴于此，市医保局从今年年初开始，创新试行“关爱亚健康慢病管理”项目，重点强化慢性病人群的精细化管理。
针对基层卫生室医务人员熟悉辖区内参保人的健康状况，将慢性病申报业务下沉至基层医疗保障服务站点，并将慢性病售药资格延伸至3A定点零售药店。同时，简化慢病申报流程，明确慢性病申报要求，一站式服务、一次性告知，最大程度缩短办理时间。
“今年以来，我们还组建了全市慢性病鉴定专家库，从6月1日开始组织全市慢病人群每周二下午免费鉴定登记，根据鉴定结果，提供一次性配售三个月的最大购药量。”冷新星介绍，“我们还将联合定点医药机构，逐步对慢性病参保者提供上门送药便民服务。”
目前，我市慢病管理已经形成二级医院、乡镇卫生院和村（社区）卫生室三级预防体系，未来还将逐步构建普查、预防、治疗、管理、研究等多途径的三级防治网络。市医保局力争通过5~8年的精细化管控，延缓慢病患者疾病进程，引导健康生活方式，打造患者健康改善和负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的多赢局面。
□朱琳 李佩馨
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