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| 巧打“组合拳” 善做“加减法” |
| 让医保工作更有温度 |
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2018-12-18 |
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12月4日，市政府办相继印发《关于调整扬中市参加医疗保险人员外出就医管理办法的通知》、《关于调整医疗保险相关政策的通知》。自2019年1月1日起，我市医疗保险参保人员又将获得新一轮惠民大礼。
取消转诊
让生命通道更加畅行
“没有全民的健康，就没有全面的小康”。近年来，随着人民群众对健康生活的美好愿景，参保人群对医保工作提出了更高诉求，外出就医办理转诊手续难成为社会关注的焦点，特别是在两轮大走访中很多群众都直指这一“堵点”。“根据国务院‘放、管、服’工作要求，我们适时取消了转外就医审批手续，转外费用实行差别化支付。这既符合参保人员的健康需求，又统筹兼顾了我市卫计事业的健康可持续发展，同时又充分考虑了医保基金的安全可控”，孙冬梅副市长说道。
为切实回应社会关切，今年8月中旬，由市政府办牵头，联合市人大、政协、人社、卫计、财政、医保等部门，历时三个月，分别赴镇江、丹阳、句容、江阴、常熟、太仓、南通等地学习交流，医保中心于9月中旬提出了取消转诊的初步方案。经自上而下、自下而上10余次讨论，广开言路、集思广益、反复测算、充分酝酿，最终于11月24日党政联席会上顺利通过了调整转外就医政策的方案。“为完善这项政策，这么多部门、耗时这么长时间，充分说明了医保工作与群众的切身利益戚戚相关，同时政策调整涉及到财政、医保、医院、参保人员等各方的可持续性，容不得半点马虎，光我们单位内部的业务会就开了不少于20次”，市医保中心主任陆纪云在谈及医保政策调整的复杂性时深有感触。
自2019年1月1日起，我市参保人员外出就医将开通“直通车”，除了不需要办理转诊手续外，外出就医人员经书面报备或电话报备后，在市外就医的合规费用还可实行直接联网结算，既减轻了患者的垫资压力，又减少了报销来回奔波的烦恼。
差别支付
让群众就医更广选择
“这次取消转诊手续，我们本着有收有放的原则，经与卫计部门反复磋商，对于我市确无法诊治的22种特殊诊疗项目及3类特殊病种，参保人员到我市以外的46家特约医院就医，可享受同城待遇。对于其他疾病患者到市外就医，我们也最大程度地保障了参保者的报销待遇”，市医保中心副主任黄高伟介绍说，“外出就医实行差别化支付，主要目的是为引导参保人员合理就医、就近就医，避免盲目到外地医疗机构就医，小病大医、过度医疗既增加了医保基金支出，也加重了个人负担，同时更不利于身体健康，差别化支付与国家倡导的分级诊疗要求是不磨而合的”。据了解，市医保中心在日常稽查中发现小病大医在一定范围内不同程度的存在着，为遏制这一“顽疾”，市医保中心借助转外政策调整打出了一套 “组合拳”，从多个层面加以防范：一是提高了各险种的住院起付线标准；二是提高了转外就医人员的住院起付线标准；三是特约医院分为一、二类，实行不同的个人自付比例；四是居民医保在乡镇卫生院的门诊检查治疗费用纳入结算范围，并提高了门诊报销额度。
同时，市医保中心工作人员反复提醒道，取消转诊手续后参保人员外出就医，尽量选择特约医院。如确实需到其他医疗机构就医，一定要选择当地医保定点中的三级综合性医院或二级以上的专科医院，否则发生的费用医保基金是不予结算的。
常态监管
让惠民举措更可持续
“放开转诊，不等于放掉监管，相反取消转诊后对我们的监管工作提出了更高要求”，市医保中心主任陆纪云介绍说，“医保监管永远在路上，下阶段我们将重点建设智慧医保，发挥数据分析平台智能化作用，真正做到适时监管基金支出，将每一分保命钱用在刀刃上”。
据了解，近年来骗取套取医保基金的违规违法行为在全国各地屡屡上演，已引起国家领导人的高度重视。我市3月26日、11月14日两次召开打击医保欺诈专项行动推进会，全面拉开了常态化打击医保欺诈行动的序幕。为守护好老百姓的“救命钱”，下阶段市医中心将重拳出击严打各类违规行为。如医保服务医师实行积分管理，强化自我监管意识；定点零售药店推行诚信评比，实行动态考核退出机制；继续推进医保支付方式改革，提高医疗机构自我管理的积极性；实行“2+3”监管模式，对基金支出各个层面进行全流程、无缝隙管理，堵住制度漏洞；推行智慧医保，实行互联网+监管等等。
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